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宫颈扩张对随机分配的两例既往困难的胚胎移植病例的IVF结果有积极影响

时间:2019-04-30 09:10:57  来源:南方39助孕

抽象

背景:据报道,胚胎移植的困难会影响某些中心的成功率,但其他中心则不然。已经提出宫颈扩张作为克服困难的胚胎移植的手段,但是缺乏对患者选择的一致标准。在一项前瞻性随机研究中,我们检查了在两次先前失败的IVF周期中胚胎移植困难的情况下,胚胎移植前1-3个月宫颈扩张对IVF结果的影响。方法:在两个先前失败的IVF尝试中,283名随机分配的胚胎移植困难的女性评估了两种替代的胚胎移植制备方法。使用计算机生成的随机数表进行随机化。在开始任何IVF治疗之前进行宫颈扩张145例,138例患者未发生扩张。结果:宫颈扩张组的妊娠率明显高于非扩张组(40%对24%;P <0.01)。同样,扩张组的植入率(24.1%对14.9%; P <0.01)和活产率(34.48%对19.56%; P <0.01)显着高于非扩张组。结论:在先前困难的胚胎移植患者中,胚胎移植前1-3个月的宫颈扩张导致妊娠率提高。

宫颈扩张,颈椎管狭窄,胚胎移植,IVF,转移导管
话题:
 
  • 体外受精
  • 扩张,病理性的
  • 胚胎移植
  • 怀孕率
  • 子宫颈扩张

问题部分:
 不孕不育

介绍

IVF周期的成功取决于许多因素,其中一些因素不仅受到患者的影响,而且还受到治疗医师的技能的影响。虽然人类对植入的了解很少,但胚胎移植后的妊娠率受几个已知变量的影响,例如胚胎质量(Scott et al。,1991),先前尝试的次数以及转移导管上的血液或粘液的存在(Nabi)et al。,1997),患者年龄,转移胚胎数,不孕原因(Roseboom ,1995),子宫接受性(Prapas ,1998b))和子宫收缩的存在(Fanchin ,1998)。此外,据报道,导管选择(Gonen ,1991)或使用超声引导转移(Prapas ,1995 ; Woolcott和Stranger,1997 ; Wood ,2000)会影响某些中心的成功率。但不是其他人(Al-Shawaf ,1993 ; Nabi ,1997 ; Kan ,1999))。同样,一些研究报告说,胚胎移植的困难对妊娠结局没有不利影响(Broussin ,1998 ; Tur-Kaspa ,1998)。

报道称,难以转移和供应商进行胚胎移植可能会产生负面影响的成功率(利顿等人。,1982 ; Groutz ,1997 ; 彩蝶等人,1997年,赫恩斯斯托克斯等人,2000 ; Spandorfer 等al。,2003)提出关注“容易”的胚胎移植可能是成功转移的主要决定因素。此外,有人提出,在胚胎移植过程中,导管尖端的过度运动可能导致子宫内膜创伤(Woolcot和Stranger,1997 ; Letterie 等。,1999)或经宫颈胚胎驱逐(Ghazzawi ,1999)。

已提出宫颈扩张作为克服颈椎管狭窄患者难以进行胚胎移植的手段(Abusheikha ,1999 ; Serhal ,2003)。然而,该过程的治疗效果和最佳时间(在IVF周期的刺激阶段之前或之后)都不清楚。此外,确定哪个患者需要宫颈扩张的一致标准是不存在的。

本研究是一项前瞻性随机试验,旨在评估宫颈扩张在先前失败的IVF尝试中“难以”胚胎移植的情况下的价值。

材料和方法

这项研究是基于两项不同胚胎移植制剂的2年调查(2000年3月至2002年3月),这两项胚胎移植制剂在两次先前失败的IVF尝试中进行了“困难”的胚胎移植。该研究得到了机构审查委员会的批准,并获得了所有女性的知情同意书。

使用Wallace胚胎置换导管(SIMS Portex Ltd,Hythe,UK)在超声控制下进行胚胎移植。如Zech 等人所述,预加载的Wallace导管立即通过子宫颈进入子宫腔中部,(1997)。该导管的较硬的外鞘保留在子宫颈管中,并且不用于以任何方式迫使细导管进入子宫。遇到困难时,硬华莱士可塑性管心针用于促进导管进入。如果在引入硬华莱士可塑性管心针时遇到困难,则患者被认为具有“困难”的胚胎移植。

前瞻性收集了2000年3月至2002年3月参加IAKENTRO ART计划的283名妇女[145名宫颈扩张术(第一组)和138名无宫颈扩张术(第二组)]的数据。同期进行的IVF周期总数在我们的中心是2116个周期,每次转移的怀孕率为32.48%,而转移被归类为“困难”,在392个(18.5%)周期中发生。由于没有进行胚胎移植,从统计分析中消除了来自I组的其中子宫穿孔(0.68%)和来自II组的4例具有取消刺激(2.81%)的病例。患者入选该研究取决于其他严格标准:所有患者> 42岁,或第3天周期FSH水平> 15 IU / ml或过度刺激(雌二醇> 从研究中排除2500μg/ ml或呈现输卵管积水。通过从计算机化随机数表生成的分配序列将受试者随机分为I组(宫颈扩张)或II组(无宫颈扩张)。

在开始任何IVF治疗前1-3个月,在全身麻醉下进行9号Hegar的颈部扩张。通过长刺激方案给予GnRH激动剂曲普瑞林(0.1mg皮下注射)实现垂体下调(Prapas ,2001))。用225-300IU /天的重组人FSH(Gonal-f,Serono Pharmaceuticals; Puregon,Organon)或高度纯化的尿FSH(Metrodin; Serono Pharmaceuticals)诱导多个卵泡发育。使用重组FSH的标准是患者的保险财务保险。单次注射10 000 IU的HCG(Profasi,Serono Pharmaceuticals; Pregnyl,Organon)以诱导卵母细胞成熟的最后阶段,并且在34-36小时后进行经阴道,超声引导的滤泡抽吸。

学习规划

为了有资格纳入研究,需要至少一个与胚胎移植当天相关的优质胚胎。胚胎的分类基于卵裂球的数量或发育阶段。在确定哪些胚胎适合于第3天转移时,考虑了诸如碎裂和卵裂球等同的参数(Veeck,1998)。培养3天后的胚胎移植通常发生在胚胎发育的6至8细胞阶段。培养3天后未达到6细胞期的胚胎被认为是发育迟缓的。出于统计原因,我们量化了Veeck的评分系统(1998)如下:第3天,胚胎呈现6-7个细胞1个点,8-10个细胞2个点,胚胎在压实过程中3个点。此外,我们为A质量胚胎添加3个点,B为2个点,C为1个点。所有接受胚胎置换的女性最多转移3个胚胎。

从卵母细胞取出当天开始给予孕酮补充剂。之前已经描述了实验室技术和培养基(Vanderzwalmen ,1996 ; Gardner ,1998)。

胚胎移植技术

在卵母细胞取出后3天进行胚胎置换。我们所有的胚胎移植均在超声控制下进行全膀胱(Prapas ,1995)。Wallace胚胎置换导管(SIMS Portex Ltd)用于所有病例,胚胎沉积在子宫腔中间,如别处所述(Zech ,1997)。

统计分析

使用学生t检验来检测两组之间在任何统计学上显着的差异(宫颈扩张和无扩张),转移的胚胎数量,胚胎的平均质量(使用Veek的评分系统量化),在胚胎移植第3天,回收和受精的卵母细胞的平均数量和受试者的年龄.P值<0.05被认为具有统计学意义。

该χ 2 -测试和Fisher精确检验被用来测试相等的怀孕率的假设,在宫颈扩张和没有扩张组。

结果

共有288名女性患有两次“困难”胚胎移植,参加了该研究。146名女性被随机分配到第一组(扩张),142名被分配到第二组(没有扩张)。图1显示了研究中治疗患者的纳入,随机化和辍学的流程图。

在表I中总结了患者的平均年龄和在对照组中替换的胚胎的平均数量和质量。通过Veek评分系统(1998)评估的转移胚胎的平均数量和胚胎质量在对照组中是相似的,其他适应症(卵母细胞回收和受精)的平均值也是如此。实现了91次临床妊娠,相当于每次胚胎移植的总体成功率为32.15%。I组胚胎移植导致58例妊娠(40%),II组导致33例妊娠(23.91%)(P <0.01)。同样,比较组之间的植入率显着不同(P <0.01)(表II)。在第I组的6例中,胚胎移植仍然很困难(4.13%)。来自扩张组的六次妊娠和来自无扩张组的五次妊娠导致妊娠早期堕胎。妊娠23周和妊娠22周的两名女性(第一组(2.06%)未分娩时出现扩张的子宫颈(4-9 cm),胎膜通过子宫颈鼓胀。其中两人经历了胎儿丢失,而第三例在妊娠23周后在紧急环扎和卧床休息后进行了4厘米宫颈扩张,并在妊娠第28周开始分娩。所有这些妇女都有多次怀孕。此外,在妊娠第20周和第24周的子宫颈常规经阴道超声控制期间,3例宫颈扩张组女性(2.06%)和2例非扩张组(1.44%),被诊断出宫颈长度<2.5厘米。在所有这些情况下,放置了预防性宫颈环扎术。所有这些妇女都有多次怀孕并且足月分娩。

宫颈扩张组的活产率在统计学上显着高于非扩张组的34.48%(P <0.01)。第一和第二个三个月的堕胎以及早产分娩率在两组之间没有统计学差异(表二)。

讨论

胚胎移植程序至少部分盲目地进行,并且似乎有助于IVF的高失败率。因此,正确的时间安排(Prapas ,2001),子宫的接受性(Prapas ,1998a),仪器(Schoolcraft ,2001)和宫颈狭窄的存在(Mansour和Aboulghar,2002)已经由不同的小组进行了调查,但没有就这些变量在IVF成功中的重要性达成一致。

胚胎移植困难对妊娠率的影响是文献中争论的主题。一些研究表明,难以进行胚胎移植与妊娠率降低之间存在相关性(Marcus ,1993 ; Spandorfer ,2003),而其他研究表明,难以或重复的胚胎移植不会对结果产生不利影响(Broussin ,1998 ; Tur-Kaspa ,1998)。这些矛盾的发现可以用几种方式解释。研究的大多数患者系列相对较小。此外,已经使用了作为主观诊断的“困难”胚胎移植的不同定义,并且患者选择不均匀。可以和已经使用过的变量包括转移导管类型(Gonen ,1991),转移困难(Mansour ,1990),尝试次数以及转移导管上粘液和血液的存在(Nabi 等。,1997)。

鉴于这种提出的困难胚胎移植对妊娠和植入率的不利影响,已经实施了不同的操作来预测和预防胚胎移植的技术困难。这些包括在实际胚胎移植之前进行假或模拟胚胎移植的表现(Mansour ,1990 ; Knutzen ,1992),使用完整的膀胱或牵引来矫正子宫轴(Sundstrom 等。,1984 ; Sharif ,1995),以及胚胎移植时超声引导的使用(Prapas ,1995))。所有这些实践都是有用的,但仍有一部分患者仍然难以或不可能进行胚胎移植。在这些患者中,通常在内口水平处遇到难以通过胚胎移植导管。因此,宫颈口的扩张是克服这些女性难以进行的胚胎移植的合理步骤。

在目前的前瞻性随机研究中,华莱士可塑性探针在之前两次IVF尝试失败中的应用被视为将胚胎移植分级为“困难”而不是“简单”的一致标准。我们的研究表明,在先前“困难”的胚胎移植患者中,宫颈扩张显着提高了妊娠率(扩张40%对无扩张23.91%; P <0.01)和活产率(34.48%对19.56%; P <0.01) )。

宫颈扩张的时机仍有争议。据报道,卵子捡起过程中的宫颈扩张会影响某些中心的成功率(Visser ,1993 ; Groutz ,1997),但其他中心则不然(Broussin ,1998)。Abusheikha 等。(1999年)在患者月经期间或之后立即进行初次就诊的当天进行宫颈扩张,并在2周后进行胚胎移植。在宫颈扩张后,他们报告易于胚胎移植组的妊娠率高于难以进行的胚胎移植组(40%对11.8%)。在我们的研究中,在开始IVF治疗(1-3个月)之前的任何时间进行宫颈扩张,因此在扩张后至少28天进行胚胎移植。我们假设宫颈扩张和胚胎移植之间需要一段时间来治愈任何子宫颈和子宫内膜创伤,并最大限度地降低由于子宫收缩延迟导致子宫腔内胚胎排出的风险(Ghazzawi 等。,1999)。

Abusheikha 等。(1999)报道,对于已知的颈椎管狭窄患者,7%的Hegar宫颈扩张显着增加了70.2%的转移的易感性,而Serhal 等人。(2003),通过在卵巢刺激之前使用吸湿棒,使易胚胎转移的百分比增加至79.6%。通过对9号Hegar进行宫颈扩张,我们将困难胚胎转移的95.86%(145个中的139个)转变为技术上容易转移。

一种可能的反对使用宫颈扩张可能是宫颈机能不全和子宫穿孔的风险。在我们的研究开始时,在一个案例中,子宫在宫颈扩张期间穿孔。从那时起,我们在超声控制下进行宫颈扩张,以消除子宫穿孔的风险。宫颈机能不全的原因不明确,并提出了各种病因,其中一个是扩张过程中子宫颈的创伤(Golan ,1989))。临床诊断为宫颈机能不全导致扩张组145例中有3例(2.06%),非扩张组无一例。所有这些女性都有多次妊娠。在妊娠期间使用经阴道超声评估(TVS)作为宫颈机能不全的高风险妊娠的首选(Maymon ,2001)。此外,建议预防性使用宫颈环扎术和卧床休息,以降低宫颈功能不全高危妇女的早产风险,例如在经阴道超声检查期间妊娠第27周宫颈长度<2.5 cm的妇女(Althuisius ,2002)。在我们的研究中,在妊娠第24周之前宫颈长度<2.5 cm的女性比例在两组之间没有差异(2.06%对1.44%)。显然,我们无法得出结论,在我们的一些多胎妊娠病例中宫颈功能不全或宫颈长度缩短是由于宫颈扩张或多胎妊娠,还是由于其他因素,因为组间比较无统计学意义。尽管如此,建议在妊娠第20周和第24周之间重复进行TVS宫颈评估,以便在任何IVF病例中进行多次妊娠,该病例之前有宫颈扩张。

我们得出结论,在开始任何IVF治疗之前,使用Wallace可延展管心针进行胚胎移植困难的患者宫颈扩张至Hegar 9号,可以在技术上更容易地进行胚胎移植,并有助于实现更高的妊娠率。

 


图1。

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研究中治疗的患者的包含,随机化和辍学的流程图。





表I.

根据转移准备,283个IVF周期的临床数据

  第一组:宫颈扩张术(n = 145)   第二组:无扩张(n = 138)  
患者的平均年龄(年)  33.16±4.5  32.48±4.38 
检索到的卵母细胞的平均数量  9.05±4.61  9.24±4.42 
受精卵的平均数量  5.36±2.69  5.44±2.54 
转移的胚胎的平均数量  2.24±1.02  2.41±1.27 
胚胎得分  4.54±0.83  4.53±0.75 

两组之间的所有差异都不显着。

数据是平均值±SD。

表二。

参与该研究的283名妇女的产科结果

  第I组:宫颈扩张(n = 145),每次转移%   第二组:没有扩张(n = 138),每次转移%   P 
临床怀孕  58(40%)  33(23.91%)  <0.01 
植入率  24.1%  14.9%  <0.01 
孕早期流产  6(4.13%)  5(3.62%)  NS 
孕中期流产  2(1.37%)  NS 
所有的生命,所有的生命  50(34.48%)  27(19.56%)  <0.01 
早产  6(4.13%)  3(2.17%)  NS 
术语  44(30.34%)  24(17.39%)  <0.01 

NS =不重要。

作者感谢医学博士David Olive在准备手稿期间给出的有益建议以及Christos T. Nakas博士对统计分析的有益建议。

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